잘못된 약물 투약, 이제 시스템으로 없앤다

  - 인증원, 투약 오류로 인한 의료사고 예방 지침 제정 및 배포 -

 

의료기관평가인증원(원장석승한)병원 내 투약 오류로 인한 의료사고를 방지하기 위해 「안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침*」을 제정하고, 상급종합병원 등을 중심으로 전국의 의료기관에 이를 배포한다고 밝혔다.

 

* 붙임 : 「안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침」참조

 

특히 이번 지침은 의료기관에 대한 실태조사부터 현장적용 검토까지 체계적인 검증 과정을 통해 마련되었으며,

 

○ 대한병원협회, 한국환자단체연합회 등 관련 기관 및 단체* 등과 공동으로 개발하여 환자안전의 실효성을 더욱 담보할 수 있게 되었다.

 

* 대한병원협회, 대한소아혈액종양학회, 병원간호사회, 한국QI간호사회, 한국병원약사회, 한국의료질향상학회, 한국환자단체연합회 등 7곳(가나다순)

 

이러한 조치는 일부 병원에서 발생하고 있는 빈크리스틴 등의 항암제 투약 오류사고에 따른 예방과 지속적인 관리가 요구되는 상황에서 인증원과 관련 기관들이 환자안전 및 약물 관련 안전관리 시스템 구축의 일환으로 시도하였다.

빈크리스틴(Vincristine)은 소아백혈병이나 악성 림프종 뿐 아니라 성인의 암 치료에도 자주 쓰이는 항암제로, 반드시 정맥에 주사하여야 하나, 이를 척추강으로 잘못 주사할 경우 환자의 안전에 심각한 위협을 가하게 된다.

 

□ 인증원은 전국 상급종합병원을 대상으로 항암제 사용 및 관리를 포함한 의료기관 내 약물관리 전반에 대한 실태를 파악한 결과,

 

개별기관에 대해서는 적절한 투약 관련 활동이 이루어지고 있었으나, 투약사고 예방을 위한 체계적인 시스템의 부재, 전문가 합의를 통한 효과적인 지침의 개발 및 적용을 위한 정보공유의 문제가 제기되었다.

 

□ 이에, 관련 단체‧학회 및 환자 안전 전문가, 의료계 등이 포함된 자문회의를 거쳐 다양한 의견을 수렴하고,

 

병원 내 실무자를 대상으로 한 현장 적용 가능성을 검토하여 의료기관의 수용성을 높인 실효성 있는 약물투여 사용 지침을 마련하였다.

 

이번 지침에서는 전문 교육을 받은 지정 의료인만이 항암제를 조제‧준비‧처방‧투약할 수 있으며, 투여 전 최소 2명 이상의 전문 의료인력에 의해 투여 약물과 경로를 2중으로 확인하는 과정이 포함되었다.

 

○ 또한, 의료인은 투약절차‧주입경로‧부작용 등에 대하여 환자와 그 가족에게 반드시 설명하고, 확인 후 투약하도록 하여 의료사고 예방을 위한 의료소비자의 참여를 유도하고 있다.

 

한편, 인증원은 2015년부터 시행되는 의료기관 인증제 2주기 기준에 인증조사 시, 이번 지침에 따라 안전한 약물투여가 이루어지고 있는지를 점검하여 인증심사에 반영하는 내용을 포함하였다.

 

아울러, 의료기관에 지침을 활용한 투약을 시행할 수 있도록 적극적인 활용과 협조를 이끌어나가는 한편,

 

국민들에게 안전한 병원 환경을 제공할 수 있도록 환자안전 관리 지침을 지속적으로 개발할 계획이다.

 

□ 석승한 원장은 “이번 지침을 통해 안전하고 표준화된 약물 관리 시스템을 구축하여 의료사고의 철저한 예방 및 재발 방지에 앞장서겠다”고 밝혔다.

 

붙임

 

안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침

 

단계

Guideline

담당

의료진

의료기관에서 지정된 의료 인력*으로 조제⋅준비⋅처방⋅투여 시행

• 항암요법 관련 의료 인력(의사, 간호사, 약사 등) 교육

- 최소 1회/1년 이상, 의료기관에서 정한 항암요법과 관련된 내용

조제

척추강 내 투여 약물과 타 약물(비척추강 내 투여 약물)의 조제 구분

- 약국 내 조제 장소 지정, 구분

- 약국 내 조제 시간 구분

• 포장 및 라벨링

­ 모든 척추강 내 투여 약물은 개별 포장하여야 함

­ 포장지(또는 주사기)에 투여 경로를 반드시 라벨링하여야 함

­ 부정적 의미의 문구 사용 금지 (예 ; 척추강 내 투여 금지)

→ 긍정적 문구 사용 (예, 반드시 정맥내로만 투여할 것!’)

­ 투여방법 혹은 주의 문구를 눈에 띄게 표시

보관

병동에서, 척추강 내 투여 약물은 반드시 지정된 용기에 보관

투여

• 투여방법 혹은 주의 문구 확인

척추강 내 투여 약물과 타 비경구 투여 약물의 동시 이동 금지

(예; 한 환자 투여를 위해 척추강내 투여약물과 타비경구 투여 약물을 동일한 tray로 이동 금지) 

척추강 내 투여 약물과 타 비경구 투여 약물의 동시 투여 금지

• 척추강 내 약물은 별도 지정된 장소에서만 투여

두 명 이상의 지정된 의료 인력에 의한 투여 경로 및 약품 확인

• 환자 또는 그 가족에게 투여 절차·주입 경로 및 부작용 설명

• 투여 전 환자 또는 그 가족에 의한 투여 약물 및 절차확인

 

* 지정된 의료인력 : 의료기관 내에서 항암제의 조제⋅준비⋅처방⋅투여 업무를 수행할 수 있는 전문적 지식과 기술을 갖추고 있다고 자체적으로 판단한 인력으로 의사, 간호사, 약사를 포함할 수 있다.

 

특이사항

• 정맥으로만 투입되어야 할 빈크리스틴의 경우

척추강 내 약물투여를 막기 위하여 Mix하여 투여되도록 처방

(volume 증가를 목적으로 mini-bag 처방하여 dripping 시행)

Posted by 환자안전법

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