[대한병원협회에서 2010년 11월 9일자로 전국 병원에 보낸 공문 붙임자료를 올립니다.]

 

 

빈크리스틴(Vincristine) intrathecal injection (IT)

유의사항 및 피해 예방법

 

 

□ 상기 약제를 척추강내 주입 시 치명적인 부작용 발생 및 치사율이 매우 높음.

 

문헌 고찰 시, 빈크리스틴 관련 위험발생 요소

- IV vincristine IT methotrexate, cytarabine or hydrocortisone 잘못 운반 시,

- IT chemotherapy 시 같이 Vincristine 주입하는 경우,

- 주사 시 의사나 간호사 확인부주의 및 잘못 주사 경로로 시행 시,

- IT syringe IV syringe의 잘못된 labeling 의 경우 등이 있음.

 

권고 사항

1. Intrathecal chemotherapy시 의사 및 간호사의 이중 확인제도

2. IT는 숙달된 의사가 시행하며 반드시 IT에 경험 있는 간호사 배석 요함.

3. 모든 주사 또는 척추강내 주사제에 대한 labeling 환자이름, 약물이름(generic name), 용량, 투여방법(강조된 색으로) 이들 사항을 prefilled syringe와 바깥에 싼 부위에 안전하게 표시 요함.

4. IT syringe Intrathecal로 반드시 명기 요함.

5. 반대로 vinca alkaloid가 함유된 syringe에는 intravenous only- fatal if injected intrathecally 를 반드시 표기 요함.

6. Intrathecal injection tray와 함께 Vincristine 약제 배달금지

7. Intrathecal injection 바로 전에(의사가) 전에 간호사에 마지막 확인절차 요함.

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Posted by 환자안전법

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