의료기관평가인증원 - 잘못된 약물 투약, 이제 시스템으로 없앤다.

 

 

잘못된 약물 투약, 이제 시스템으로 없앤다

  - 인증원, 투약 오류로 인한 의료사고 예방 지침 제정 및 배포 -

 

□ 의료기관평가인증원(원장석승한)은 병원 내 투약 오류로 인한 의료사고를 방지하기 위해 「안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침*」을 제정하고, 상급종합병원 등을 중심으로 전국의 의료기관에 이를 배포한다고 밝혔다.

 

* 붙임 : 「안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침」참조

 

□ 특히 이번 지침은 의료기관에 대한 실태조사부터 현장적용 검토까지 체계적인 검증 과정을 통해 마련되었으며,

 

○ 대한병원협회, 한국환자단체연합회 등 관련 기관 및 단체* 등과 공동으로 개발하여 환자안전의 실효성을 더욱 담보할 수 있게 되었다.

 

* 대한병원협회, 대한소아혈액종양학회, 병원간호사회, 한국QI간호사회, 한국병원약사회, 한국의료질향상학회, 한국환자단체연합회 등 7곳(가나다순)

 

□ 이러한 조치는 일부 병원에서 발생하고 있는 빈크리스틴 등의 항암제 투약 오류사고에 따른 예방과 지속적인 관리가 요구되는 상황에서 인증원과 관련 기관들이 환자안전 및 약물 관련 안전관리 시스템 구축의 일환으로 시도하였다.

빈크리스틴(Vincristine)은 소아백혈병이나 악성 림프종 뿐 아니라 성인의 암 치료에도 자주 쓰이는 항암제로, 반드시 정맥에 주사하여야 하나, 이를 척추강으로 잘못 주사할 경우 환자의 안전에 심각한 위협을 가하게 된다.

 

□ 인증원은 전국 상급종합병원을 대상으로 항암제 사용 및 관리를 포함한 의료기관 내 약물관리 전반에 대한 실태를 파악한 결과,

 

○ 개별기관에 대해서는 적절한 투약 관련 활동이 이루어지고 있었으나, 투약사고 예방을 위한 체계적인 시스템의 부재, 전문가 합의를 통한 효과적인 지침의 개발 및 적용을 위한 정보공유의 문제가 제기되었다.

 

□ 이에, 관련 단체‧학회 및 환자 안전 전문가, 의료계 등이 포함된 자문회의를 거쳐 다양한 의견을 수렴하고,

 

○ 병원 내 실무자를 대상으로 한 현장 적용 가능성을 검토하여 의료기관의 수용성을 높인 실효성 있는 약물투여 사용 지침을 마련하였다.

 

□ 이번 지침에서는 전문 교육을 받은 지정 의료인만이 항암제를 조제‧준비‧처방‧투약할 수 있으며, 투여 전 최소 2명 이상의 전문 의료인력에 의해 투여 약물과 경로를 2중으로 확인하는 과정이 포함되었다.

 

○ 또한, 의료인은 투약절차‧주입경로‧부작용 등에 대하여 환자와 그 가족에게 반드시 설명하고, 확인 후 투약하도록 하여 의료사고 예방을 위한 의료소비자의 참여를 유도하고 있다.

 

□ 한편, 인증원은 2015년부터 시행되는 의료기관 인증제 2주기 기준에 인증조사 시, 이번 지침에 따라 안전한 약물투여가 이루어지고 있는지를 점검하여 인증심사에 반영하는 내용을 포함하였다.

 

□ 아울러, 의료기관에 지침을 활용한 투약을 시행할 수 있도록 적극적인 활용과 협조를 이끌어나가는 한편,

 

○ 국민들에게 안전한 병원 환경을 제공할 수 있도록 환자안전 관리 지침을 지속적으로 개발할 계획이다.

 

□ 석승한 원장은 “이번 지침을 통해 안전하고 표준화된 약물 관리 시스템을 구축하여 의료사고의 철저한 예방 및 재발 방지에 앞장서겠다”고 밝혔다.

 

붙임

안전한 척추강 내 약물투여를 위한 지침

 

단계	Guideline
담당 의료진	• 의료기관에서 지정된 의료 인력*으로 조제⋅준비⋅처방⋅투여 시행
	• 항암요법 관련 의료 인력(의사, 간호사, 약사 등) 교육 - 최소 1회/1년 이상, 의료기관에서 정한 항암요법과 관련된 내용
조제	• 척추강 내 투여 약물과 타 약물(비척추강 내 투여 약물)의 조제 구분
	- 약국 내 조제 장소 지정, 구분
	- 약국 내 조제 시간 구분
	• 포장 및 라벨링
	­ 모든 척추강 내 투여 약물은 개별 포장하여야 함
	­ 포장지(또는 주사기)에 투여 경로를 반드시 라벨링하여야 함
	­ 부정적 의미의 문구 사용 금지 (예 ; 척추강 내 투여 금지) → 긍정적 문구 사용 (예, 반드시 정맥내로만 투여할 것!’)
	­ 투여방법 혹은 주의 문구를 눈에 띄게 표시
보관	• 병동에서, 척추강 내 투여 약물은 반드시 지정된 용기에 보관
투여	• 투여방법 혹은 주의 문구 확인
	• 척추강 내 투여 약물과 타 비경구 투여 약물의 동시 이동 금지 (예; 한 환자 투여를 위해 척추강내 투여약물과 타비경구 투여 약물을 동일한 tray로 이동 금지)
	• 척추강 내 투여 약물과 타 비경구 투여 약물의 동시 투여 금지
	• 척추강 내 약물은 별도 지정된 장소에서만 투여
	• 두 명 이상의 지정된 의료 인력에 의한 투여 경로 및 약품 확인
	• 환자 또는 그 가족에게 투여 절차·주입 경로 및 부작용 설명
	• 투여 전 환자 또는 그 가족에 의한 투여 약물 및 절차확인

 

* 지정된 의료인력 : 의료기관 내에서 항암제의 조제⋅준비⋅처방⋅투여 업무를 수행할 수 있는 전문적 지식과 기술을 갖추고 있다고 자체적으로 판단한 인력으로 의사, 간호사, 약사를 포함할 수 있다.

 

특이사항	• 정맥으로만 투입되어야 할 빈크리스틴의 경우 척추강 내 약물투여를 막기 위하여 Mix하여 투여되도록 처방 (volume 증가를 목적으로 mini-bag 처방하여 dripping 시행)