[성명] 정부는 병원의 환자안전 관리체계 전반에 대한 점검을 실시하라.

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[성명서] 탤런트 박주아씨와 백혈병 환아 정종현군의 사망사고에 대해 해당 병원은 진상을 명백히 밝히고 정부는 병원의 환자안전 관리체계 전반에 대한 점검을 실시하라.

 

최근 우리나라 의료를 선도한다는 대형병원들에서 환자를 죽음에 이르게 하는 심각한 환자안전 사고가 잇따라 발생하고 있다.

 

몇 일전, 우리에게 친근한 탤런트였던 박주아씨(69세)가 신촌세브란스병원에서 사망했다. 고인은 신우암 진단을 받은 후, 고가 최첨단의료로 손꼽히는 로봇수술을 받다가 십이지장이 파열되었고, 그 후 혼수상태에 빠져 산소호흡기 치료를 받다가 30~40분 이상 산소호흡기가 빠진 상태에서 방치된 끝에 안타까운 죽음을 맞이한 것으로 알려졌다.

 

또 다른 사고는 작년에 발생했다가 최근에서야 알려진 정종현군(당시 8세)의 ‘빈크리스틴’ 사망사고이다. 소아백혈병이나 악성림프종 등의 치료를 위해 사용되는 ‘빈크리스틴’은 반드시 정맥으로 주사해야 하는 항암제이다. 만약 척수강으로 잘못 주사될 경우에는 중추신경계에 치명적인 손상을 입히고 대부분의 환자들이 열흘 이내에 사망하게 된다. 경북대병원에서 항암치료를 받던 정종현군은 척수강으로 주사해야 하는 ‘시타라빈’과 정맥으로 주사해야 하는 ‘빈크리스틴’을 서로 뒤바꿔 투여받은 후, 사망에 이르게 된 것으로 알려졌다.

 

의료사고가 발생해도 병원 측이 먼저 사고의 진상을 밝히지 않는 것이 일반적이다. 그리고 전문 영역인 의료의 특성상, 병원 측이 먼저 잘못을 시인하지 않으면, 일반인은 의료사고가 발생했는지 조차도 모른 채 지나쳐가는 경우가 태반이다. 박주아씨와 정종현군의 사망사고도 이런 식으로 넘어갈 뻔 했다가, 박주아씨의 지인이 나서서 의료기록 사본을 확보해서 공개하고, 정종현군의 부모가 인터넷으로 ‘빈크리스틴’을 척수강으로 잘못 주사할 경우의 부작용을 확인하고 병원 측에 문제제기를 한 연후에야 세상에 알려지게 되었다.

 

박주아씨와 정종현군의 사망사고는 단 한 건이라도 발생하면 안 되는 매우 중요한 적신호 사건(Sentinel event)이다. 이런 사건은 우발적으로 우연히 발생한 것이 아니다. 해당 병원의 환자안전 관리체계에 뭔가 심각한 구조적 결함이 있기 때문에 발생한 것이다. 통상적으로 병원은 환자안전 사고를 예방하기 위해서 이중, 삼중으로 확인하는 절차를 갖추고 있다. 어느 한 단계에서 실수가 있더라도, 다른 단계에서 이를 확인하면 심각한 사고로 이어지는 것을 막을 수 있도록 하기 위해서이다. 그럼에도 불구하고, 사망과 같은 심각한 사고가 발생했다는 것은 이런 이중, 삼중의 안전장치가 모두 뚫렸다는 사실을 의미한다.

 

우리 환자단체는 병원의 부실한 환자안전 관리로 인해, 환자의 건강과 생명이 위협받는 상황을 심각하게 우려한다. 더군다나, 그나마 환자안전 관리체계가 갖추어진 것으로 평가받는 대형병원, 심지어는 환자안전으로 국제인증을 받았다고 엊그제까지 떠들썩하게 광고하던 그 병원에서 이런 어처구니없는 사망사고가 발생했다는 사실이 더욱 우려스럽다. 대형병원들도 이런 지경인데, 다른 일반 병원들의 환자안전 관리실태가 오죽할까?

 

우리 환자단체는 사망사고가 발생한 양 병원 측에 요구한다. 두 사망사고의 진상을 명명백백하게 밝혀야 한다. 환자안전 사고는 예방이 제일 중요하지만, 사고가 발생한 이후에 이를 수습하는 것도 중요하다. 진상을 은폐하는 것으로 당장의 어려움은 피할 수 있을지 모르지만, 이는 결코 문제를 해결하는 방법이 아니다.

 

또한 우리 환자단체는 보건복지부에 요청한다. 이런 심각한 환자안전 사고에 대해서는 정부가 직접 나서서 진상을 밝히고 문제를 해결해야 한다. 그렇게 해야 병원과의 관계에서 약자일 수밖에 없는 국민의 불안과 사고를 당한 환자의 억울함을 풀어 줄 수 있다.

 

환자안전을 모토로 작년 출범한 의료기관평가인증원의 역할도 크다. 의료기관평가인증원의 출범으로 환자안전에 대한 병원의 관심이 제고되었다. 그러나 병원 인증이 요식 행위에 그치지 않도록 하기 위해서는 사망사고와 같은 심각한 적신호 사건을 발생시킨 병원에 대한 엄중한 조치가 필요하다. 이미 인증을 받은 병원이라면 실사를 통해 인증 자격의 지속 여부를 재판정해야 하며, 아직 인증을 받지 않은 병원이라면 향후의 인증평가 과정에서 적신호 사건 발생의 진상을 엄격하게 조사해야 한다.

 

우리 환자단체는 이번 사망사고의 진상이 숨김없이 밝혀질 수 있도록 최선을 다할 것이며, 이번 사망사고가 국내 의료의 환자안전 수준이 혁신되는 계기가 될 수 있도록 병원의 환자안전 관리 실태를 감시하고 문제제기하는 역할을 적극적으로 수행할 것이다.

 

2011년 5월 19일

한국환자단체연합회