[성명] 항암제가 바뀌어 죽은 종현이에게 경북대병원은 사과하고 투약오류 재발방지 대책을 세워라.

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[성명] 항암제가 바뀌어 죽은 백혈병 어린이 종현이에게 경북대병원과 의료진은 사과하고 투약오류 재발방지 대책을 세워라

 

오늘은 2010년 5월 29일 백혈병 투병 중 항암제 ‘빈크리스틴(Vincristine)’이 정맥이 아닌 척수강 내로 잘못 주사되어 사망했다는 의혹이 제기된 정종현군(당시 9세, 이하 종현이)의 2주기입니다.

 

지금도 살아있다면 11살, 초등학교 3학년인 종현이는 6살에 백혈병 진단을 받고 4년 동안 경북대병원 소아과에서 항암치료를 받았습니다.

 

2년 전 5월 19일, 백혈병 치료 마지막인 12차 유지 항암치료 때 23번째 척추주사를 맞고 10일 만에 온몸이 마비되는 극도의 고통 속에 종현이는 사망했습니다. 이른바 빈크리스틴 사고를 당한 것입니다.

 

‘빈크리스틴 사고’란 급성림프구성백혈병 치료에 쓰이는 빈크리스틴이라는 항암제가 정맥으로 투여되지 않고 척수강 내로 투여되는 사고를 말합니다. 빈크리스틴이 척추로 들어가면 극도의 통증 속에서 마비가 오며 7일~10일 사이에 환자는 대부분 사망합니다.

 

캐나다, 영국 등 전 세계적으로 큰 사회적 이슈가 된 대표적인 병원 안전사고였고 우리나라에서도 2009년에만 백혈병 어린이 2명이 ‘빈크리스틴 사고’로 사망했다는 사실을 종현이가 사망한 이후에 알게 되었습니다.

 

만일 종현이 사고 이전에 빈크리스틴 사고로 사망한 환자의 유족 중 누군가가 빈크리스틴 투약오류 방지시스템을 갖추도록 의료계나 정부에 요구했다면 종현이는 지금 백혈병 치료 모두 마치고 행복하게 학교를 다니고 있을 것입니다.

 

그래서 미래의 제2, 제3의 종현이가 발생하지 않도록 하기 위해 종현이 부모는 의료계와 정부가 의약품 투약오류 방지시스템(일명, 정종현 매뉴얼)을 만들고 이를 지키도록 하는 운동을 전개하고 있는 것입니다.

 

종현이 빈크리스틴 사망사고는 단 한 건이라도 발생하면 안 되는 매우 중요한 적신호 사건(Sentinel event)입니다. 이런 사건은 우발적으로 우연히 발생한 것이 아닙니다.

 

경북대병원의 환자안전 관리체계에 뭔가 심각한 구조적 결함이 있기 때문에 발생한 것입니다. 통상적으로 병원은 환자안전 사고를 예방하기 위해서 이중, 삼중으로 확인하는 절차를 갖추고 있습니다. 어느 한 단계에서 실수가 있더라도, 다른 단계에서 이를 확인하면 심각한 사고로 이어지는 것을 막을 수 있기 때문입니다.

 

그럼에도 불구하고, 사망과 같은 심각한 사고가 발생했다는 것은 이런 이중, 삼중의 안전장치가 모두 뚫렸다는 사실을 의미합니다.

 

종현이 유족과 한국백혈병환우회, 한국환자단체연합회는 경북대병원의 부실한 환자안전 관리로 인해 환자의 생명이 위협받는 상황을 심각하게 우려합니다.

 

더군다나, 그나마 환자안전 관리체계가 잘 갖추어져 있다고 의료기관평가인증까지 받은 병원에서 이런 어처구니없는 사망사고가 발생했다는 사실이 더욱 우려스럽습니다.

 

종현이 유족과 한국백혈병환우회, 한국환자단체연합회는 경북대병원과 담당 의료진에게 요구합니다. 빈크리스틴이 정맥이 아닌 척추강 내로 주사되어 사망되었다는 종현이 유족의 의료사고 의혹 제기에 대해 그 진상을 명명백백하게 밝혀 주십시오. 그리고 진심어린 사과를 하십시오.

 

환자안전 사고는 예방이 제일 중요하지만, 사고가 발생한 이후에 이를 수습하는 것도 중요합니다. 진실을 은폐하는 것으로 당장의 어려움은 피할 수 있을지 모르지만, 이는 결코 문제를 해결하는 방법이 아닙니다.

 

아울러 종현이와 같은 빈크리스틴 투약오류 사망사고가 더 이상 발생하지 않도록 투약오류 예방 매뉴얼을 만들고 이를 전체 의료진들이 철저하게 준수하는 병원내 환자안전문화가 정착되도록 해 주십시오.

 

한국백혈병환우회, 한국환자단체연합회는 종현이의 빈크리스틴 투약오류 사망사고의 진상이 숨김없이 밝혀질 수 있도록 최선을 다할 것이며, 이번 사망사고가 국내 의료의 환자안전 수준이 혁신되는 계기가 될 수 있도록 병원의 환자안전 관리 실태를 감시하고 문제제기하는 역할을 적극적으로 수행할 것입니다.

 

 

2012년 5월 29일

정종현 유족, 한국백혈병환우회, 한국환자단체연합회